読売新聞オンライン

メニュー

ニュース

動画

写真

スポーツ

コラム・連載・解説

発言小町

漫画

教育・受験・就活

調査研究

紙面ビューアー

その他

サービス

読売新聞のメディア

購読のお申し込み

読売新聞オンラインについて

公式SNSアカウント

オンライン診療で変わる医療

スクラップは会員限定です

メモ入力
-最大400文字まで

完了しました

POINT
■コロナ対策として時限的にオンライン診療の規制が大幅緩和され、後にその恒久化が決まった。「対面診療の補完」「初診は対面」との従来の原則を転換するものだ。

■オンライン診療は2018年度から保険診療が可能になったが、厳しい実施要件や診療報酬の低さから普及しなかった。背景には日本医師会などの慎重姿勢がある。

■時限的な規制緩和でオンライン診療を導入する医療機関が増えた。実績を検証し、安全性・信頼性の確保策や有効な活用法を確立させて、普及を促したい。

■医療DX(デジタル変革)は世界の 趨勢(すうせい) であり、制度効率化や国民の健康改善に有益。オンライン診療の拡大を機に、遅れている日本の医療DXを加速すべきだ。

調査研究本部主任研究員 林真奈美 

 新型コロナウイルスの感染拡大を機に、オンライン診療の大幅な規制緩和が進んでいる。院内感染を防止しつつ、必要な医療へのアクセスを確保するため、2020年4月から時限的・特例的措置として「初診は対面診療」とする原則が撤廃された。同10月には菅首相がその「恒久化」を表明し、「初診から解禁」の流れが固まった。オンライン診療を含む医療のデジタル化は世界的な趨勢(すうせい)であり、日本も例外でない。より良い医療のためにオンライン診療をどう活用し、普及させていくかが問われている。

「初診対面原則」の見直し

 「デジタル化による利便性の向上のため、オンライン診療の恒久化を推進します」

 20年10月26日の所信表明演説で、菅首相はコロナ禍での時限的・特例的措置だったオンライン診療の大幅規制緩和をコロナ後も継続することを宣言した。

 菅首相は9月の就任直後から、デジタル改革の目玉としてオンライン診療の規制緩和に取り組む意向を表明していた。これを受けて、平井卓也デジタル改革相、河野太郎行政・規制改革相、田村憲久厚生労働相の3大臣が「安全性と信頼性をベースに、初診も含めオンライン診療は原則解禁する」との方針で合意。従来は原則禁止だった初診での実施について、過去に受診歴があるなど一定の医学的情報を把握できる場合は幅広く認めることが厚労省の検討会で固まった。安全性・信頼性確保の具体策を詰め、診療報酬上の扱いも含めて今夏までに制度の骨格をまとめる予定だ。直接の対面診療を基本とし、オンライン診療はあくまでその補完と位置付ける従来の考え方を転換するものと言えよう。

 オンライン診療は、スマートフォンやパソコンのビデオ通話を利用して、医師と患者がリアルタイムでやり取りする診療形態。日本では18年春に「オンライン診療の適切な実施に関する指針」が策定されてルールが整備されるとともに、一定の要件を満たすものは公的医療保険の適用対象とした。

 ただし、本来の運用条件はかなり厳しい。

 指針では、原則として▽初診は直接の対面診療▽同一医師が対面診療と組み合わせて実施▽急病急変時に速やかに対面診療できる体制を整備―などを規定。保険診療の場合はさらに▽生活習慣病など特定疾患の患者▽3か月ごとに対面診療を実施▽日常的に通院または訪問による対面診療が可能▽当該医療機関での実施回数は再診全体の1割以下―などの要件が課されている。保険外の自由診療としてオンライン診療を行う場合でも、指針のルールは適用される。

 要するに、事実上、慢性疾患などで継続的に受診している患者らに対象が限定されているわけだ。

押し切られた厚労省

 厳格な要件が設けられた背景には、オンライン診療に対する日本医師会などの慎重姿勢があった。

 オンライン診療では、医師が得られる情報は視覚と聴覚に限られる。直接の対面診療より疾病の見落としや誤診のリスクが高く、安易な拡大は医療の質の低下につながる、というのが日医の一貫した主張だ。その裏には、遠方からも受診できるオンライン診療が広がれば、評判のいい医師に患者が集中して医療経営が難しくなる、との懸念も見え隠れする。厚労省も基本的に日医と歩調を合わせてきた。

 しかし、コロナ禍で状況は一変する。患者、医療スタッフ双方の院内感染による「医療崩壊」が危惧される一方、感染を恐れて必要な受診ができない患者が増加。オンライン診療へのニーズと期待が急速に高まったのだ。

 当初の厚労省の対応は慎重だった。2月と3月に事務連絡を出し、定期受診中の慢性病患者らに対する薬の処方などについて要件を少しだけ緩和した。

 ところが、安倍首相(当時)が3月31日の経済財政諮問会議で、「患者の方々のみならず、コロナウイルスとの闘いの最前線で活躍されている医師・看護師の皆様を院内感染リスクから守るためにも、オンライン診療を活用していくことが重要」と述べ、大幅な拡充を示唆。厚労省も急遽(きゅうきょ)、過去に受診歴がある場合など初診の一部について電話・オンライン診療を容認する案をまとめる。しかし、全くの新規患者は可としなかったため、4月3日の規制改革推進会議・特命タスクフォースで「現在の危機を踏まえたものとは相当遠い」(小林喜光議長=三菱ケミカルホールディングス会長)と一蹴(いっしゅう)されてしまう。そして、4月7日に閣議決定された緊急経済対策には「オンライン診療・電話診療の活用」が掲げられ、「初診対面原則の時限的緩和・診療報酬上の取扱いの見直し」が明記された。

 最終的に厚労省は4月10日の事務連絡で、時限的・特例的措置として初診からの電話・オンライン診療を解禁する。併せて診療報酬上も疾病を問わずに初診料や処方料、再診料などを算定できるようにしたほか、オンライン診療の回数制限も停止。政治的圧力によって厚労省を押し切って一足飛びに規制撤廃に突き進んだ形だ。その勢いのまま「恒久化」へなだれ込むことになる。

低い診療報酬 普及進まず

 日本でオンライン診療が実質的に可能になったのは2015年以降のことだ。それ以前は、直接対面しないで診断や処方をする「遠隔診療」は、医師法20条が禁じる「無診察診療」に当たる恐れがあるとして敬遠されてきた。1997年に厚生省(当時)が通知を出し、許容されるケースとして「離島、へき地」と一部の慢性疾患を挙げたが、逆にそれ以外は不可と受け止められたのだ。

 その後の技術進歩やスマートフォンの普及を背景に、厚労省は15年の事務連絡で「離島、へき地」などは例示だと説明。事実上、全国に対象が拡大された。政府の「経済財政運営と改革の基本方針(骨太の方針)」にもオンライン診療の推進がうたわれ、成長戦略に位置付けられていく。

 18年度には保険診療も可能になったが、普及にはつながらなかった。前述した要件の厳しさ(20年度の改定でやや緩和)に加え、診療報酬も低く抑えられたためだ。19年7月時点で算定を届け出た医療機関は病院83施設、診療所1223施設にとどまる。医療機関全体の1%そこそこだ。

 対面診療とオンライン診療の診療報酬点数を比較すると、対面の再診料73点(1点10円、以下同)に相当するオンライン診療料71点と同水準だが、計画的な指導・療養管理に対する医学管理料では対面が最低225点(診療所の場合)なのに対し、オンラインは一律100点と半分以下。他の加算なども含めると、医療機関の患者1人あたりの収入に数千円の差がつくこともあるようだ。触診や検査もできる対面診療の方が医療の質が高いという理屈もわからぬではないが、これでは医療機関にインセンティブが働かない。普及を阻む最大の要因であり、見直しは避けられまい。

 厚労省はオンライン診療の推進を言いつつ、実際には急に拡大しないような策を取ってきたと言える。

 医療政策を巡っては、規制改革推進会議が患者の「利便性」を強調して規制をなくそうとするのに対し、厚労省や関係団体は医療の「安全」や「質」を盾に消極姿勢を見せることが多い。確かに医療では、患者にとって都合のいいことが本人の利益になるとは限らない。しかも、専門性が高く、患者には何が自分の利益なのか判断できない。利便性より安全や質が優先されるべきなのは当然だが、変革に慎重になり過ぎては技術の進歩の恩恵も受けられない。

 印南一路・慶応大教授は「医療政策の重要目標の一つである『医療へのアクセス向上』は、利便性に直結する。これまで対面診療しか選択肢がなく、忙しい現役世代や医師不足地域の医療アクセスが制限されてきた。コロナ禍でそれが国民全体の問題になっている。安全性を担保しつつ、利便性の向上を図ることが要請される」と指摘している。

特例的措置に1万6000施設が対応

 時限的・特例的な規制緩和の影響は大きかった。

 厚労省の検証結果によると、この枠組みで電話・オンライン診療の実施を登録した医療機関は昨年10月末時点で1万6587施設に上り、全医療機関に占める割合は15%になった。このうち6996施設(全医療機関の6.3%)が初診から可能とした。患者の受診控えによる収入減に直面して、導入に踏み切る医療機関も多かったとされる。

 ただし、実際に初診を電話・オンライン診療で行った医療機関は限られる。最も多かった昨年5月で1313施設、その他の月は700施設前後だ。しかも、実施件数のうち6~7割は電話によるもので、リアルタイムの映像つきのオンライン診療ではない。また、受診歴のない全くの新規患者を診た例はごくわずかだ。「なじみのお医者さんに電話で薬を処方してもらった」といったケースが主であったと推測できる。

特例措置での規制緩和をアピールする厚生労働省作成のチラシ
特例措置での規制緩和をアピールする厚生労働省作成のチラシ

 それでも、多くの医療機関と患者が「非対面」を経験したことの意義は小さくない。

 患者の生活の場を見ることができる。画面越しに血圧手帳を提示してもらうなど、工夫によって対面診療との差を縮められる。多忙な勤労世代など対面は困難だがオンラインなら受診する層がいる―。11月2日の厚労省の有識者検討会では、時限的措置を受けてオンライン診療を始めた多摩ファミリークリニック(川崎市)の大橋博樹院長が、そんな“発見”を報告した。全くの初診患者の診療には怖さを感じるとしつつ、「かかりつけ医がかかりつけ患者を診ていくのには最適なツールの一つ」と評価。こうした経験をした医師は少なくあるまい。

 日医総合政策研究機構が日医会員の診療所を対象に昨年9~10月に実施したアンケート調査では、電話以外のオンライン診療を行う診療所は実施予定を含めて15.4%にとどまるが、「今後もしない」は30.9%と少数派だった。同機構は「新たに診療所の半数以上がオンライン診療に参入する可能性がある」と分析している。

 遠隔医療やデジタルヘルスに詳しい加藤浩晃・デジタルハリウッド大学大学院客員教授は「今は間違いなく時代の転換点」とした上で、「医師には患者に最善の医療を提供する義務があり、オンライン診療はそのツールの一つ。ただ導入すればいいわけではなく、『どんな医療を提供したいのか』が問われる。オンライン中心のクリニックも、対面だけのクリニックもあっていい。これまでの規制では同じようなパッケージ化した医療しか提供できなかったが、それでは患者の多様化するニーズに応えられない。これからの時代、医師、クリニックともに明確な理念を持つことが必要だ」と話す。

LINEも参入

 民間企業の動きも盛んだ。

 15年のオンライン診療の対象拡大以降、ベンチャー企業などがこの分野に参入してきたが、今回の規制緩和でサービス拡充や新規参入が相次ぐ。

 オンライン診療は、無料通話アプリLINE(ライン)やSkype(スカイプ)のビデオ通話単体を使うクリニックもあるが、専用のオンライン診療システムを使う場合が多い。医療機関の予約から問診票記入、診療、決済、処方箋の配送などをインターネットを通じてワンストップで提供するもので、日本では医療システム会社メドレーの「CLINICS(クリニクス)」、MICIN(マイシン)の「curon(クロン)」、インテグリティ・ヘルスケアの「YaDoc(ヤードック)」などが代表的だ。いずれもコロナ禍で導入する医療機関が急増し、機能追加や簡易版の提供を進めてきた。

 昨年12月には、LINEがオンライン診療システム「LINEドクター」の提供を開始。8400万人が利用するLINE上で一連のサービスが受けられるとあって、大きな注目を集めている。

異業種との連携で進化

 異業種も熱い視線を注ぐ。将来の普及を念頭に参入を目指す動きはコロナ前から見られたが、さらに弾みがついた形だ。

 ケーブルテレビ大手のジュピターテレコム(J:COM)は、家庭のテレビを活用したオンライン診療の実証実験を19年9月から20年1月にかけて実施した。前出のインテグリティ・ヘルスケアとMICINの協力を得て、両社のオンライン診療システムと独自開発のオンライン診療用アプリを連携。患者宅のテレビ画面上で利用できるようにした。福岡市や東京都の医療機関の参加を得て60歳以上で慢性疾患を抱える患者に使ってもらい、有効性を検証。結果を踏まえて21年度中に実用化する予定だ。

 既存のオンライン診療では主にスマートフォンが使われるが、高齢者には操作や設定が苦手な人も多い。画面が小さくて医師の顔が見えない、音声が聞き取れないといった訴えも目立つ。テレビなら画面も大きく、使い慣れたリモコンで操作も簡単だ。

 J:COMは555万世帯(20年9月末)が加入するケーブルテレビ回線と顧客サポートをする71局の地域拠点を持つ。これを生かしてスタッフが患者宅を訪問し、カメラや通信機器の設置、初期設定などを行い、継続的にサポートする。「日本は超高齢社会を迎えて、慢性疾患患者の増加や医師の地域偏在、家族の介護負担などが深刻な社会課題となっている。J:COMの顧客にも高齢者が増えている。地域密着を経営方針とするケーブルテレビ事業者としての実績とノウハウをそうした社会課題の解決に生かせるならば、非常に意義があると考えた」と、櫻井俊一執行役員・イノベーション推進本部長は説明する。

 独自アプリでは、テレビ視聴中でも予約時間になればオンライン診療に切り替わる。テレビ消灯中でも主電源が入っていれば画面が立ち上がる。自分からアクセスしなくていいので、受診忘れも少ないという。実証実験では、映像や音声、訪問サポートに対して患者の9割程度が高く評価。医師、患者とも「テレビならできる、続けたい」との声が多かった。

 今後は、血圧などのバイタルデータ管理も組み込み、総合ヘルスケアサービスにつなげたい考えだ。

 他にも、大日本印刷はオンライン診療向けに患者の画像を肉眼で見るのと近い色彩に補正するソフトウェアを開発。オムロンは米ニューヨークの病院に通信機能付き血圧計を提供し、高血圧症の遠隔医療に乗り出した。

 超高齢社会を迎える中、ヘルスケアビジネスに関心を寄せる企業は少なくない。規制緩和でこうした動きはさらに加速し、オンライン診療を進化させるだろう。普及へ向けた環境整備は着々と進んでいる。

「第4の診療形態」に

 これまで対面診療に比べて劣るとされてきたオンライン診療だが、対面診療とは違ったメリットも多い。患者の通院負担を軽減し、医療へのアクセスを容易にする。その結果、治療が継続しやすくなる。日常的に医師とつながることで、安心感が増したり、健康意識が高まったりする効果も期待できるだろう。医師にとっても、患者の経過観察をきめ細かく行うことができ、病状の変化に気づきやすいとされる。時間や場所の制約が少ないので、多忙を理由に通院をやめてしまう勤労世代などを医療につなぎ止めるツールにもなる。

 どちらが優れているかではなく、どちらも有用性がある。対面診療の補完と決めつけず、「外来(対面)」「入院」「訪問(在宅)」に次ぐ第4の診療形態として育てていくことが望ましい。

 その際の基本は安全性と信頼性の確保である。起きうるリスクをいかに低減させるかがポイントだ。

 これまでは「初診対面原則」が防波堤として機能してきた。情報不足による疾病の見逃しや誤診、医師・患者双方の「なりすまし」による制度の悪用・乱用(ニセ医者、患者の薬剤不正入手など)といったリスクが、特に初診では高くなる。「顔も見たことのない全くの新規患者は無理」という医師の声は多い。「初診から解禁」といっても、現実には患者の状態を把握していて信頼関係を築けている「かかりつけの医師」が基本となるだろうし、そうあるべきだろう。

 それでも、かかりつけ医を持たない患者や、かかりつけ医がオンライン診療を提供していない患者が利用できないのは不合理だ。厚労省は、一定期間内の受診歴や健康診断結果などで医学的情報が把握できることを初診からの実施要件とする方針だ。その上で、▽必要な場合はすぐに対面診療に移れる体制を確保する▽医師のスキルを高める研修を充実させる▽患者への説明と同意を徹底する―など医療機関の体制整備も求める。時限的措置での実績を検証し、実効性ある対策とすることが重要だ。

 政府は、全国の医療機関や薬局で患者の診療・健診情報を共有できる仕組み(EHR=Electronic Health Record)の構築を目指している。マイナンバーカードを健康保険証として利用する「オンライン資格確認」システムを今年3月に導入し、これを活用して22年夏にもスタートする考えだ。本格的に稼働すれば、初診患者の医療情報も容易に得られるため、オンライン診療の大幅拡大が可能になろう。

 関係学会によるガイドライン作成も進めたい。日本プライマリ・ケア連合学会は昨年5月、オンライン診療(特に初診)に適していない症状リストを盛り込んだオンライン診療ガイドを公表した。各学会で症状別の適否や診察上の工夫、診断基準も含めてガイドラインにまとめれば、オンライン診療の安全性確保と精度向上に非常に役立つはずだ。

医師の働き方改革、偏在是正

 他の医療政策との関係も見ておこう。

 厚労省は、病院と診療所の役割分担を明確化して医療の効率化を図るため、「かかりつけ医」の普及を目指している。患者はまずかかりつけ医を受診し、必要に応じて病院を紹介されるイメージだ。日常的に頼れるかかりつけ医を持つことは、患者の安心にもつながる。人材の育成という課題はあるが、受診機会の少ない勤労世代などもオンライン診療を入り口としてかかりつけ医を持てるようにしたい。

 喫緊の課題である医師の働き方改革、医師の地域偏在の是正にも、オンライン診療の普及は極めて有益だ。その意味では、医師不足地域において、より緩やかな規制とすることも考えられる。

医療DXを加速化せよ

 コロナ禍を受けて、世界でもオンライン診療は急速に拡大・進化した。前出の加藤浩晃・デジタルハリウッド大学大学院客員教授によると、世界的にオンライン診療は「ホームケア」が主流になってきているという。家庭内に聴診器などの医療機器が置かれてネットワーク接続され、医師はオンライン上でそれらのデータを見ながら診察する。技術の進歩とともに、将来的にはあらゆる健康・医療情報がここにつながっていくだろう。「今後は医療との接点が病院だけでなく日常生活の中でも増えていく。10年後には、手術などで本当に必要な人しか通院しない時代が来ることもあり得る」と加藤氏は見通す。

 医療DX(デジタルトランスフォーメーション=デジタル変革)は世界の潮流だ。日本の医療はかねてデジタル化やデータ活用の遅れが指摘されている。日常的に医療との接点が増えれば、国民の健康への意識も高まろう。制度の効率化と国民の健康改善のため、オンライン診療の拡大を機に、医療DXを加速化すべきである。

※この論考は調査研究本部が発行する「読売クオータリー」掲載されたものです。読売クオータリーにはほかにも関連記事や注目の論考を多数収載しています。最新号の内容やこれまでに掲載された記事・論考の一覧は こちら にまとめています。
無断転載・複製を禁じます
スクラップは会員限定です

使い方
2022399 0 医療・社会保障 2021/04/30 01:00:00 2021/04/30 01:00:00 2021/04/30 01:00:00 https://www.yomiuri.co.jp/media/2021/04/20210428-OYT8I50079-T.jpg?type=thumbnail

ピックアップ

読売新聞購読申し込み

読売IDのご登録でもっと便利に

一般会員登録はこちら(無料)