「かかりつけ医」と医療の今後

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POINT
■近年の医療制度改革で「かかりつけ医」がキーワードになっている。コロナ禍でも入院医療が逼迫する中、身近なかかりつけ医の役割がクローズアップされた。

■かかりつけ医には制度的な規定がなく、その意味は曖昧だ。日本の医療の特徴であるフリーアクセスを阻害しかねない面があり、制度化が避けられてきた。

■高齢化による疾病構造の変化で、患者の健康問題全般に一貫して対応するプライマリーケアの重要性が増している。かかりつけ医が中核となって適時適切な医療につなぐ体制が求められる。

■かかりつけ医の普及には、患者が医師を登録する制度の導入も選択肢だ。担い手となる人材の質・量を確保するため、研修や認定の仕組みも工夫する必要がある。

調査研究本部主任研究員 林真奈美 

 近年の医療制度改革において、「かかりつけ医」がキーワードの一つになっている。コロナ禍で発熱時の相談やオンライン診療を巡って役割がクローズアップされ、2022年度の診療報酬改定へ向けた議論でも医療提供体制の効率化の一環として普及・強化が求められた。今なぜ、かかりつけ医なのか。どんな役割を担うのか。それによって医療はどう変わるのか。かかりつけ医を巡る歴史的経緯も踏まえて、これからの超高齢・人口減社会にふさわしい医療の姿を考えてみたい。

コロナ後の新・観光戦略論

コロナ禍でクローズアップ

 新型コロナウイルス感染症の拡大を通じて、日本の医療提供体制の問題点が浮かび上がった。病床 逼迫(ひっぱく) を引き起こした入院医療の硬直性(注1)が注目されているが、同時に露呈したのが、患者の身近で健康問題全般に対応する「プライマリーケア」の 脆弱(ぜいじゃく) 性である。

 コロナ禍では当初、感染の可能性がある発熱した患者らを断る診療所が多かった。院内感染の防御が困難なことや、感染症の専門ではないといった事情からだ。その結果、患者が保健所の相談窓口や大病院に集中し、医療危機を深刻化させた。

 宿泊施設・自宅療養者への医療支援も手薄だった。第4波、第5波では開業医らが関与する体制が各地で稼働したものの、対応した医療機関は限定的で、十分なサポートがないまま患者が死亡するケースが相次いだ。一方で、入院患者の状態が改善しても、退院後の療養環境が整わないため病院にとどまるケースもあり、病床逼迫の一因となった。

 日本は、誰もが比較的少ない費用負担で高水準の医療を受けられることから、「医療アクセス世界一」とも言われる。にもかかわらず、コロナ禍では必要とする医療へのアクセスが十分に確保されていなかったのが実情なのだ。

 日頃から患者を診ている「かかりつけ医」が、発熱患者らに対応する。コロナ感染者であれば、軽症患者は訪問・オンライン診療で在宅療養を支え、中等・重症患者に絞って病院に送る。回復して退院してきたら、経過観察をしながらリハビリなど必要なサービスにつなげる。このように、地域住民一人一人の健康問題全般に責任を持って一貫して対応できるプライマリーケアのシステムが確立していれば、病床逼迫を含めた医療危機は相当程度、緩和されたであろうし、国民の不安感も軽減されたはずだ。

 新型コロナウイルスの感染拡大で保健所業務や入院医療がパンク状態に陥る中、プライマリーケアレベルでの対応強化が必須となり、その中核を担うかかりつけ医の役割が改めて意識されるようになった。政府のコロナ対策にもそれが表れている。

 「まずはかかりつけ医に電話で相談を」。政府は2020年9月、発熱患者らへの対応を、保健所内の「帰国者・接触者相談センター」などが担う体制から、かかりつけ医など身近な医療機関を中心とする体制に転換するよう自治体に通知した。インフルエンザ流行に伴う発熱患者の増加に備え、幅広く地域の医療機関に協力してもらう狙いがあった。

 また、対面せずに受診するニーズの高まりを受け、オンライン診療の規制を緩和。かかりつけ医を基本として、原則禁止されていた初診からの実施を解禁した。オンライン診療では触診などができず、得られる情報が限られるため、安全性確保の観点から、患者の状態をよく知るかかりつけ医が前面に出されたわけだ。ただ、登録医療機関は全体の15%程度で頭打ちになっている。かかりつけ医の役割を果たす上で有効なツールだけに、一層の普及が望まれる。

あいまいな定義

 コロナ禍で重要性が高まっているかかりつけ医だが、実は法的・制度的に定められた用語ではなく、その意味するところは 曖昧(あいまい) だ。

 医療界が示す定義はある。日本医師会・四病院団体協議会が2013年に公表した合同提言では、〈なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師〉としている。さらに、その果たすべき機能として「患者の生活背景を把握」「地域の医師、医療機関等と協力して解決策を提供」「保健・介護・福祉関係者との連携」などを挙げる(表)。

 つまり、患者のあらゆる健康問題に対応し、総合的・継続的に診て、必要な場合は専門医や病院、介護・福祉サービスなどにつなぐ調整ハブの機能―と解釈できる。これはプライマリーケアの概念とほぼ重なる(注2)。もっとも、同提言では〈定義を理解し、「かかりつけ医機能」の向上に努めている医師〉がかかりつけ医であるとしており、この定義や機能が要件なのか努力目標なのか、判然としない。

 地域住民の「よろず相談所」を務め、往診に飛び回る―日医などの定義通りであれば、昔ながらの「町医者」のイメージが浮かぶが、現状、そのような医師がどれほどいるのか疑問である。

 患者側のイメージは、単にこれまでに受診歴のある医師というのが一般的だろう。身近な診療所のほか、病院の担当医なども含まれる。かかりつけ医がいない人、逆に診療科や疾病ごとに複数のかかりつけ医がいるという人も多い。日本医師会総合政策研究機構の「日本の医療に関する意識調査」(2020年)によれば、かかりつけ医がいる人は55・2%で、そのうち3割は複数いると答えている。

 結局、かかりつけ医は「かかっている」という事実のみに立脚し、客観的な評価基準や資格による裏付けを持たない概念だ。患者がかかりつけ医だと思えばよく、医師なら誰でもなり得るし、患者と医師で認識が異なる場合もある。患者との関係はケースバイケースで、かかりつけ医機能を果たすとは限らない。このように、かかりつけ医の役割や責任が曖昧にされてきたことが、その普及を阻害するとともに、プライマリーケアの脆弱性を招いているのではないか。

患者自身がリスク負う「フリーアクセス」

 かかりつけ医が制度的に位置付けられずにきた背景には、日本の医療の大きな特徴の一つ「フリーアクセス」がある。国民は誰もが「いつでも、どこでも」自由に医療機関を選んで受診することができる。かかりつけ医の要件を定めたり、それ以外への受診を抑制したりすることは、患者の自由な選択と相いれない面がある。

 患者にとって便利なようだが、近年はフリーアクセスの弊害が目立つようになっている。自由度の高さは、裏返せば医療機関の選択から受診までを患者の自己責任に委ねているとも言える。患者一人一人の健康管理に責任を持つ医療機関が定まっていないため、コロナ禍のような有事では、患者自身がリスクを負うことになった。フリーアクセスが裏目に出たと言えよう。

 平時においても、患者は十分な医療知識を持たず、必ずしも適切な受診先を選択できるわけではない。そのため、軽症でも大病院に行ったり、同じ疾患で複数の医療機関を巡ったりする。結果として、大病院の医師らが押し寄せる軽症患者への対応で疲弊し、本来の高度・専門的医療に集中できない。患者の医療ニーズと受診先の機能のミスマッチが効率を低下させているのだ。検査・投薬の重複などの無駄も生じる。限られた医療資源の有効活用の観点から、極めて問題が大きい。

 欧州では、特定のかかりつけ医を持つ制度が定着している。

 イギリスの場合、国民は家庭医(GP=General Practitioner)と呼ばれるプライマリーケア専門医が所属する診療所への登録が義務づけられている。どんな病気やケガでも、まず家庭医を受診し、より高度・専門的医療が必要な場合は、病院や専門医を紹介してもらう。医療の入り口が1か所に絞られているわけで、かなり厳格な「ゲートキーパー」機能である。

 フランスでも、かかりつけ医の登録が義務づけられている。家庭医(プライマリーケア医)に限らず、病院の医師や専門医も指名できる。かかりつけ医を経由せずに専門医を受診することも可能だが、自己負担が大幅に増える。ドイツでは、家庭医診療と専門医診療が明確に区別され、家庭医診療を行う医師には一定の資格要件がある。国民の9割以上が家庭医診療を受けているという。いずれも英国ほど厳格ではないが、医療のゲートキーパーとコーディネーターの役割を果たしている。健康問題の9割がこの段階で解決できるとされる。

「一貫した医療」の必要性

 高齢化の進展に伴い、複数の慢性疾患を抱えて暮らす人が増えた。健康上の問題も多様化している。患者を総合的・継続的に診て、必要な場合に高度・専門的医療につなぐ。病気予防のための生活指導やリハビリ、介護・福祉サービスとの調整なども一貫して担う。そんなプライマリーケア医の必要性は高まっている。複数の医師や医療機関がバラバラに関わっていると、多剤投与などの問題が生じるほか、それぞれの専門分野の隙間にある問題が見過ごされ、適時適切に医療を提供することが難しくなる。

 経済協力開発機構(OECD)は2014年の報告書「医療の質レビュー 日本」で、フリーアクセスを基本とする日本の医療システムについて〈超高齢化社会の医療ニーズに (かな) うものではない可能性がある〉と指摘。〈継続的で、予防的で、個々に合わせたサービスが必要〉として、プライマリーケアの強化を提言している。

 政府の社会保障制度改革の方向性も同様だ。

 社会保障制度改革国民会議が2013年に公表した報告書は、高齢化で求められる医療も変わり、青壮年層の完治・社会復帰を目指す「病院完結型」から、持病を抱えた高齢者の地域生活を支える「地域完結型」になったと分析。医療・介護・生活支援などの継続的で包括的なネットワーク作りを求めた。併せて、どの段階でも必要な医療が確実に提供されるよう、フリーアクセスの見直しに踏み込んだ。

 〈「いつでも、好きなところで」と極めて広く解釈されることもあったフリーアクセスを、今や疲弊おびただしい医療現場を守るためにも「必要な時に必要な医療にアクセスできる」という意味に理解していく必要がある。そして、この意味でのフリーアクセスを守るためには、緩やかなゲートキーパー機能を備えた「かかりつけ医」の普及は必須〉

 〈大病院の外来は紹介患者を中心とし、一般的な外来受診は「かかりつけ医」に相談することを基本とするシステムの普及、定着は必須〉

 患者にとっても、遠方の混み合う大病院に行かずとも、気軽に相談できて必要な医療に確実につないでもらえる体制の方が、安心感は大きいだろう。フリーアクセスの見直しの目的は患者の選択の自由の制限ではなく、医療アクセスの改善なのだ。前出の日医総研の調査では、医療機関の受診のあり方として、「最初にかかりつけ医など決まった医師や医療機関を受診し、必要に応じて専門医療機関を紹介してもらう」に賛成の割合は65・7%に上り、一定の理解は得られているのではないか。

 国民会議の報告書を受けて2016年度の診療報酬改定で、紹介状なしで大病院に行った場合、5000円以上(初診時)の上乗せ自己負担を課す仕組みが導入された。「まず、かかりつけ医へ」と患者を誘導する狙いがあった。

「家庭医」を巡る日医との攻防

 問題は、英国の家庭医のような、患者の健康問題全般に対応できる総合的な診療能力を持つ、信頼できる医師は、どこにいるのかという点だ。

 日本の開業医は一般に、病院などで診療科別の専門医として経験を積んだ後、診療所などを開く。その際に総合診療に関する特段の研修義務はなく、「半分一般医(総合診療医)、半分専門医」とも表現される。病院で外来患者も診る医師であれば、基本的に所属する診療科の専門医だ。かかりつけ医になり得る身近な医師が、どの程度の総合診療能力を有しているかはよくわからない。これでは、いくら「かかりつけ医を持とう」と言われても、国民は戸惑うばかりだ。

 欧米では、総合診療をする家庭医と専門医は区別され、それ自体が独自の専門性を持つ存在としてプライマリーケアを担っている。

 日本でも、家庭医を導入しようという動きは30年以上前からあった。1985年に厚生省(当時)は「家庭医に関する懇談会」を設置し、87年に報告書をまとめている。しかし、日本医師会が「フリーアクセスを損なう」「家庭医と専門医の分断が起きる」などとして猛烈に反対し、頓挫した。日医には、開業医に対する国家統制の強化や、英国が採用する患者1人当たり定額の「人頭払い制」による医療費削減への警戒があったとされる。確かに、家庭医構想が浮上したのは、高齢化による医療費の増大が世界的にも問題化した時期と重なる。厚生省内にそうした思惑が全くなかったとは言えまい。その後、家庭医という言葉を使うことさえはばかられる状況が続いた。

 とはいえ、患者を総合的・継続的に診る医師が必要であることは変わらない。そこで、日医が家庭医に対抗して編み出した言葉が「かかりつけ医」だ。国家統制の色合いを消すため、あえて医師と患者の関係性を根拠とする曖昧な概念にしたとみられる。今に至るも、かかりつけ医の何たるかが問題となる遠因である。

「総合診療専門医」の創設

 家庭医という言葉を避けながらも、その「機能」を取り入れるための試行錯誤は続いた。

 診療報酬の面では、主治医が高齢患者を継続的・総合的に診療する場合の評価が創設・廃止を繰り返した(注3)。2014年度に改めて複数の慢性病を持つ患者の「かかりつけ医機能」を果たす診療所や中小病院を対象に地域包括診療料などが導入された。ただ、24時間対応の薬局との連携など要件の厳しさから算定する医療機関は一部にとどまっている。

 医師養成の面では、2004年に医師臨床研修制度を刷新。それまで努力義務だった臨床研修が必修化されるとともに、幅広い診療科で学ぶ「総合診療方式(スーパーローテート)」が採用された。プライマリーケアの基本的な診療能力を習得してもらうためだ。さらに、17年に専門医制度が抜本的に改革され、内科や外科など18の診療科別専門医と並ぶ新たな専門医として「総合診療専門医」が創設された。家庭医機能=プライマリーケアの能力を示す資格と言える。プライマリーケアを充実・強化していく上で、その意義は極めて大きい。

外来機能の明確化

 2022年度の診療報酬改定へ向けた議論では、「外来機能の明確化」がテーマの一つとなった。日本では、高度人材・機器を備えた大病院までが外来部門を持ち、風邪などの軽症患者にも対応している。こうした非効率性を是正するため、高度・専門的な医療を提供する外来を各地域で明確にし、他の医療機関からの紹介による受診を原則とする方向だ。具体的には、▽入院前後の患者に対応▽高度機器・設備が必要▽特定の領域に特化―といった外来が想定されている。そのために、各医療機関に外来医療の内容を報告してもらう「外来機能報告制度」を22年度からスタートさせる。該当する医療機関は公表し、患者の受診先選びの参考にしてもらう。

 高度・専門的外来の明確化は、かかりつけ医機能を担う医療機関の明確化と裏表である。その意味で、ここでもかかりつけ医がポイントになる。外来医療の機能分化と連携を進め、かかりつけ医から専門医へという患者の流れを円滑にするには、かかりつけ医に求められる役割を整理し、あるべき姿を具体的に示す必要があるだろう。休日・夜間の対応、介護・福祉との連携、予防や生活全体を俯瞰した取り組みなど、患者のニーズを踏まえながら、全国の好事例を参考に検討してもらいたい。

 この数十年間、家庭医、総合医、プライマリーケア医など様々な呼び名が登場してきたが、意味するところはほぼ同じだ。ここへきてようやく、かかりつけ医がそれらと重なろうとしているのではないか。

普及・定着への課題

 では、かかりつけ医を普及・定着させるには、どうしたらいいのか。

 まず、医療提供体制における位置づけを法令に明記し、役割と責任を明確化することだ。

 次に、英仏のような登録制度の導入も検討に値しよう。前出のOECD報告書は、プライマリーケアの発展には〈個人にかかりつけのプライマリーケア医を登録するよう求める改革が必要条件〉と指摘する。

 ただし、フリーアクセスが定着している現状を踏まえれば、英仏のように登録を義務づけることには抵抗が大きいだろう。参加は任意とし、かかりつけ医の変更にも制限を設けない緩やかな仕組みが妥当である。患者の選択の自由とゲートキーパー機能のバランスには各国とも頭を悩ませている。イギリスでも当初は居住地で自動的に決めていたが、複数の診療所から選べる仕組みに変わったほどだ。慎重な制度設計が求められる。

 フリーアクセスを基本としつつ、制度への参加を促すため、金銭的インセンティブを導入・拡大すべきだろう。かかりつけ医を受診した際の自己負担軽減、かかりつけ医を経由せずに大病院や専門医を受診した際の上乗せ負担拡大といった方策だ。

 忘れてはならないのは、質の高いかかりつけ医の確保である。

 将来的には、総合診療専門医がかかりつけ医の中核になるのが望ましい。だが、総合診療専門医の育成は2018年度に始まったばかりだ。各年度の専門研修の参加者数も200人前後で、全体の2%程度にとどまっている。大学医学部において診療科別専門医に比べて評価が低いことや、活躍している先輩が少ないことなどが原因とみられる。いかに魅力を高めていくかが問われる。

 当面は、開業医や中小病院の外来担当医師に総合診療の研修や認定の機会を提供し、かかりつけ医のすそ野の拡大と全体のレベルアップを図るのが現実的だ。日医が実施する「かかりつけ医機能研修制度」も活用できよう。

 患者側も医師側も納得できる診療報酬体系を工夫することも大切だ。

 かかりつけ医の普及・定着によるプライマリーケアの充実は、医療の質、アクセス、コストのいずれの面でも有用性が高い。政府は、そのメリットを国民に十分理解してもらい、受療行動の転換を促すよう努めるべきである。

(注1)林真奈美(2021年)「医療提供体制の構造改革を加速せよ」読売クオータリー58号(読売新聞東京本社調査研究本部)32~45ページ
(注2)日本プライマリ・ケア連合学会は「国民のあらゆる健康上の問題、疾病に対し、総合的・継続的、そして全人的に対応する地域の保健医療福祉機能」としている(同学会ホームページ内「プライマリ・ケアとは?(医療者向け)」より)。
(注3)1996年に老人慢性疾患外来総合診療料が新設され、2002年に廃止。2008年に後期高齢者診療料が導入され、2010年に廃止された。

参考文献
島崎謙治(2020年)『日本の医療 制度と政策〔増補改訂版〕』(東京大学出版会)
二木立(2020年)『コロナ危機後の医療・社会保障改革』(勁草書房)
松田晋哉(2017年)『欧州医療制度改革から何を学ぶか 超高齢社会日本への示唆』(勁草書房)
水野肇(2003年)『誰も書かなかった日本医師会』(草思社)
横倉義武(2021年)『新型コロナと向き合う―「かかりつけ医」からの提言』(岩波新書)

※この論考は調査研究本部が発行する「読売クオータリー」掲載されたものです。読売クオータリーにはほかにも関連記事や注目の論考を多数収載しています。最新号の内容やこれまでに掲載された記事・論考の一覧は こちら にまとめています。
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