持続可能な地域医療へ 急務の病床再編

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調査研究本部主任研究員 林真奈美

 超高齢化と人口減が加速する中、人口や疾病構造の変化に対応した効率的で質の高い医療を提供する体制の確立が急務となっている。政府は、2025年の医療ニーズ予測に基づく医療提供体制の改革を都道府県に求めているが、病院の縮小や統廃合を要する地域も多いだけに、進捗(しんちょく)状況ははかばかしくない。地域での議論を促そうと、厚生労働省は昨年9月末に「再編や統合を検討すべき公立・公的病院」のリストを公表したが、自治体の反発や住民の不安を招き、釈明に追われる羽目になった。

 では、現在の医療提供体制の何が問題なのか? 政府は、超高齢社会においても持続可能なシステムをいかにして構築しようとしているのか? その実現へ向けた課題は何か? 我が国の病床整備の経緯も振り返りながら考察してみたい。

実効性問われる地域医療構想

 日本で現在進められている医療提供体制改革の中核は、25年に向けて都道府県ごとに策定した「地域医療構想」である。団塊の世代が全員75歳以上になるこの時期の医療ニーズを推計し、必要な病床数を「急性期」「回復期」「慢性期」といった機能別に定めるものだ。現在の病床数とのギャップを明らかにすることで、地域の実情に合った医療提供体制の整備につなげることが期待されている。地域医療構想は、14年6月に成立した「医療介護総合確保推進法」で制度化され、16年度中にすべての都道府県で策定を終えた。

 各都道府県の地域医療構想に盛り込まれた推計値を積み上げると、25年の必要病床数は全国で119・1万床になる。18年時点の病床数は124・6万床(休眠病床等除く)なので、5万床余りの削減となる。病床の機能別では、発症早期の集中的治療を行う「高度急性期」と「急性期」を合わせた必要数は53・2万床で、18年時点から20万床近くもの縮小だ。その一方で、在宅復帰へ向けたリハビリテーションなどを行う「回復期」の必要数は37・5万床で、新たに20万床以上を確保しなければならない。長期療養患者向けの「慢性期」は必要数28・4万床で、約6万床の減少となる。推計にあたっては、軽度の入院患者の70%程度を在宅や介護施設に移すことを想定しており、受け皿となる在宅医療は約30万人分と見込んでいる。

 25年に向けて、高度急性期・急性期病床から回復期病床や在宅医療へと大幅な医療機能の転換を進めつつ、全体として病床数を削減していく。地域差はあるが、それが地域医療構想で示された改革の基本的な方向性である。

 もっとも、地域医療構想自体に強制力があるわけではなく、都道府県が策定しただけでは実効性を持たない。都道府県や市町村が設置する公立病院と、日本赤十字社など国が認めた団体が運営する公的病院に対しては、過剰な病床機能への転換中止や不足する機能の提供を都道府県知事が命令できるが、民間の医療機関に対しては実効性ある権限がほとんどない。かといって、それぞれの医療機関がバラバラに行動したのでは、構想の実現はおぼつかない。地域の関係者の理解と協力の下、整合性を取りながら病床の再編を進めることが重要になる。関係者は、病床を持つ病院だけでなく、退院後の受け皿となる在宅医療・介護の提供者やボランティア組織なども含め、広範に及ぶ。

 構想を具体化するために、関係者間の合意形成を図る場として同時に導入されたのが、「地域医療構想調整会議」である。人口20万~30万人程度の「構想区域」ごとに、都道府県や医師会、医療機関や介護事業所の関係者らで組織する。調整会議では、病床数や人口動態のデータを基に地域の医療の将来に関する認識を共有し、それぞれの医療機関の役割分担や病床の転換・削減について協議した上で、今後の進め方を取りまとめる。全国で339の構想区域が設定されており、救急医療体制などを整備する地域単位の「二次医療圏」(335か所)とほぼ重なる。

 財政支援の仕組みも設けた。消費増税の増収分を活用して、「地域医療介護総合確保基金」を創設。19年度予算ベースでは医療分として1034億円を確保した。病床の転換・削減や在宅医療の充実など地域医療構想に沿った取り組みに要する費用の一部を補助している。

 このように、構想の実現を支える手立ては様々に講じられているものの、現実には、これまで競争を繰り広げてきた医療機関同士が協調し、合意を形成するのは容易ではない。病院側にとっては、機能の縮小や高度医療からの撤退は経営問題に直結するだけでなく、メンツにも関わる。病院の統廃合ともなれば、住民の反対も予想される。公立病院に関しては、調整会議の議論の流れより首長の意向が優先されがちとの指摘もある。議論の進み具合や改革への意欲は地域によってばらつきが大きく、調整会議が有効に機能しているとは言い難い地域もあるのが実情だ。

「総論賛成・各論反対」

 政府は、議論を加速させるため、17、18年度の2年間を集中的な検討期間と位置づけ、個々の医療機関の役割分担や25年の病床数まで盛り込んだ「具体的対応方針」を調整会議で早期に取りまとめるよう促している。特に、国や自治体などが運営する公立・公的病院については、へき地医療や不採算部門など民間では担えない分野に特化して民間医療機関との()み分けを図ることとし、18年度中に調整会議で対応方針について合意するよう求めた。

 この結果、18年度末までに、ほぼすべての公立・公的病院と、その他の医療機関の3割程度で、具体的対応方針について合意した。病床数に換算すると、総病床数128・8万床のうち80・7万床(63%)に上る。数字の上ではそれなりの成果を上げているように見えるが、対応方針の中身を検証すると、必ずしもそうとは言えない面がある。

 それぞれの構想区域の調整会議で合意に達した公立・公的病院の具体的対応方針を集計してみると、公立病院の25年度の予定病床数は17年度と比べて803床減、公的病院では1002床増で、ほとんど変化がない。大幅な削減が必要とされている急性期病床の削減もわずかにとどまった。この報告を受けた厚生労働省の「地域医療構想に関するワーキンググループ」の会合では、「合意内容が地域医療構想の実現に沿ったものになっていない」「形だけの議論で、現状追認にとどまっている」といった厳しい批判が相次いだ。

 そこで、厚労省は全国にある公立・公的病院の診療実績を分析し、「再編統合が必要」と判断した424病院を昨年9月末に公表した。がんや救急など地域に欠かせない医療の診療実績が少ない病院が対象で、近隣に規模や機能が似通う病院があるケースも含めた。名指しされたのは、全国の公立・公的病院の3割近くに上る。それぞれの病院については、調整会議で対応方針を再検討の上、20年9月までに結論を出すよう求めている。

「再編統合が必要」とされた公立・公的病院のリストについて、東京都内で開かれた意見交換会で厚生労働省の担当者(手前)の説明に耳を傾ける関東甲信越地方の病院や自治体の関係者ら(2019年10月29日)
「再編統合が必要」とされた公立・公的病院のリストについて、東京都内で開かれた意見交換会で厚生労働省の担当者(手前)の説明に耳を傾ける関東甲信越地方の病院や自治体の関係者ら(2019年10月29日)

 ただ、当事者の病院や自治体などとの事前調整もないまま唐突に公表されたこともあって、政府が病院の統廃合に乗り出した印象を与え、地域住民らに「病院がなくなる」と思わせた面は否めない。当の病院や自治体からは、「地域の実情を踏まえていない」「住民の不安をあおる」などと反発が起きた。厚労省は、「(名前の挙がった)病院に何かを強制するようなものではない」(橋本岳副大臣=19年10月17日の福岡市での意見交換会で)と、釈明に追われる結果になった。

 高齢化のさらなる進展や人口減を踏まえれば、急性期を中心とした病床の削減自体に異論を唱える向きは少ない。しかし、身近な病院の統廃合は誰しも避けたい。「総論賛成・各論反対」に傾きやすい。合意形成の難しさを印象づける出来事だった。

多すぎる病床、少なすぎる医師

 ここで改めて、現在の医療提供体制の何が問題なのか、なぜ地域医療構想が制度化されたのかを確認しておこう。

 地域医療構想につながる改革の方向性は、08年に公表された社会保障国民会議の中間報告で提示されている。この中間報告は、日本の医療システムの問題点として、〈1〉病床数が諸外国と比較して多い〈2〉急性期・慢性期・回復期といった病床の機能分化が不明確〈3〉国際標準から見て病床当たりの医師・看護師数が少ない――などを指摘。その上で、〈過剰な病床の思い切った適正化と疾病構造や医療・介護ニーズの変化に対応した病院・病床の機能分化の徹底と集約化〉を打ち出した。さらに、〈地域の病院・診療所が網の目状のネットワークをはり、相互の機能分担・連携によって医療ニーズをカバーする体制の実現〉を改革の方向性として掲げ、新しい提供体制のデザインを示した。

 ここで指摘された問題点は、10年以上経た今も、基本的に変わっていない。

 具体的に見てみよう。経済協力開発機構(OECD)の医療統計(19年)によると、日本の人口1000人当たり病床数は13・1床で、米国2・8床、英国2・5床、ドイツ8・0床、フランス6・0床などと比べて突出して多い。一方で、病床当たりの医師数は極めて少ない。病床100床当たりの医師数は、日本の18・5人に対して米93・5人、英110・8人、独53・1人、仏52・8人で、大きな格差がある。

 多すぎる病床に、少なすぎる医師。この現実が、医療現場の過重労働を常態化させ、医療事故のリスクを高めている。今の医療システムは、医療職の超人的な頑張りによって辛うじて支えられてきたが、現場の疲弊はもはや限界だ。人手不足も深刻化する一方で、医療崩壊の危機さえ叫ばれている。

 病院の手薄な人員配置は、一人一人の患者に対する医療の〝密度〟を低下させ、入院期間の長期化を招いてもいる。日本の病院の平均在院日数は28・2日で、主要国の6~10日程度の数倍だ。さらに、病床の機能分化が不明確なままで高コストの急性期病床が不必要に増え、在宅医療・介護の不足も相まって、症状の軽い高齢患者が急性期病床に多数入院する状況が生じた。

 こうした非効率的なシステムは、自宅に戻りたい高齢患者のニーズに合致しないし、医療費を膨張させる要因ともなっている。

 病床数と医療費の多寡には強い相関関係が認められる。都道府県別で人口10万人当たりの病床数(18年度)が最も多いのは高知県の2552床で、最少の神奈川県811床の実に3・1倍に上る。厚労省の「医療費の地域差分析」(17年度)によると、1人当たり入院医療費(年齢構成の影響補正後)の全国トップも高知県の34・4万円で、最少の静岡県20・7万円の1・7倍だ。全国を見渡しても、病床数の多い九州などの地域は、概して1人当たり入院医療費が高い。

 医療機関としては、病床を空けておくより、患者を入れる方が経営的に望ましい。地理的な事情等の影響もあるだろうが、医療需要は供給側の都合によって誘発される側面があるとされる。病床数の適正化を通じた医療費の地域格差是正は、政府の財政改善策の一つの柱に位置づけられている。

データによる制御機構

 08年の中間報告を引き継いで、地域医療構想の青写真を描いたのが、13年に公表された社会保障制度改革国民会議の報告書だ。

 「病院完結型」から「地域完結型」へ――。それが、報告書が掲げた医療提供体制改革のスローガンである。高齢化に伴う医療ニーズの変化によって、現行の提供体制との間でミスマッチが生じている。かつては、青壮年層の急性疾患が多く、病院で集中的に治療して完治させることが医療の主たる目的だった。病院中心のいわば「治す医療」である。しかし、今では複数の慢性疾患を抱える高齢患者が増えた。病気と共存しながら地域で生活するため、介護と一体化した「暮らしを支える医療」が求められている――との趣旨だ。

 その上で、医療ニーズと提供体制のマッチングを図るシステムとして、〈将来的な医療ニーズの客観的データに基づく見通しを踏まえた上で、その地域にふさわしいバランスのとれた医療機能ごとの医療の必要量を示す地域医療ビジョンを都道府県が策定することが求められる〉として、地域医療構想の概念を打ち出した。キーワードとなるのは、「客観的データに基づく見通し」だ。

 人口減と高齢化に伴う医療ニーズの変化で医療経営は厳しさを増す。そうした事実についてデータの力をテコに関係者間で認識を共有し、連携と協力を引き出して、あるべき医療へと自ら収斂(しゅうれん)させる。報告書によれば「データによる制御機構」である。

 こうした手法が考えられたのは、日本の医療政策で病床コントロールに失敗してきた長年の経緯があるからだ。

 欧州のいくつかの国では、1970~80年代に高齢化の進展に対応して「医療から介護へ」のシフトを進め、病床数を減らした。それが可能だったのは、国や自治体が運営する公立病院が中心で、政府が強制力を持って政策展開できたためだ。

 ところが日本では、病院の7割が医療法人や個人といった民間の運営主体が占め、コントロールが利きにくい。病床の転換・削減を意図した施策が逆の結果を招いた過去もある。

 85年の医療法改正で、病床過剰地域での病院の新設や増床を規制する仕組みを導入したものの、施行前の駆け込み増床を招き、逆に病床数を増やしてしまった。2006年度の診療報酬改定でも、看護師の配置要件が厳しい「7対1病床」(患者7人に看護師1人)を創設して急性期の絞り込みを図ったが、高い報酬設定に()かれて導入する病院が相次ぎ、急性期病床を爆発的に増やしてしまった。その後、要件の厳格化などを繰り返したものの、今なお一般病床の6割を占め、医療費の膨張要因となっている。

 医療政策に対して政府の力がさほど強くない状況にかんがみて、データによる制御という新たなツールの登場となったわけだ。

 高齢化の進み具合や医療・介護ニーズがピークを迎える時期と程度は、地域ごとに大きく違う。25年までに75歳以上人口が減少する市町村もあれば、さらなる増加が続く地域もある。医療・介護資源の現状も地域格差が著しく、全国一律の政策では対応しきれない。地域ごとの実情に合わせて、なすべきことを主体的に考えてもらうほかない。「地域の問題解決は地域で」――。それが地域医療構想に込められたメッセージであり、データによって地域の問題を客観的に把握させることで、それぞれの課題解決を後押しする構造になっているのだ。

同床異夢の国と都道府県

 地域医療構想という政策の目的は、超高齢社会の医療ニーズに合った効率的で質の高いサービス提供体制の確立を通じて、地域医療の持続可能性を確保することだ。そこには二つの意味合いがある。「病床削減による医療費の抑制」と「病院から在宅まで切れ目のない提供体制の構築」である。高コストの急性期病床を減らして、より高齢患者のニーズが高い回復期病床や在宅医療を充実させる。それによって、医療の質向上と医療費の抑制を両立させる。決して矛盾した考えではないが、どちらに軸足を置くかで、取り組みの優先順位が変わってくる。

 政府が、病床削減による医療費抑制を重視しているのは明らかだ。国民会議の報告書には、「医療・介護資源をより患者のニーズに適合した効率的な利用を図り、国民の負担を適正な範囲に抑えていく」といった表現が見られる。財務省や経済財政諮問会議の資料には、医療費の適正化と病床の適正化を結びつけて地域医療構想の推進を迫るものが目につく。

 ただし、厚労省は、地域医療構想について「病床削減の目標にするものではない」という趣旨の説明を繰り返している。地域での合意形成を重視する観点からだろう。

 一方、都道府県は、政府の思惑に反して、「切れ目のない提供体制の構築」に力点を置いている。各都道府県の地域医療構想を詳細に分析したニッセイ基礎研究所の三原岳主任研究員の報告によれば、29道府県で「強制的に削減しない」「機械的に当てはめない」などの表現を用いて、25年の必要病床数が削減目標ではない旨を明示していたという(『基礎研レポート2019/11/11』ほか)。この「2つの目的の混在」が、国と都道府県の認識ギャップを招き、議論を混乱させていると、三原氏は指摘する。

 首長選挙では、地域医療の充実強化が大きなテーマになることが多い。地元の病院や医師会との関係、住民の反応を考えれば、病床の削減・統合に積極的になりにくいのはうなずける。政府は、都道府県の権限を強化して地域の取り組みを加速させることも検討しているが、果たして知事が病床再編を強制する権限を行使できるだろうか。病院や医師会との関係が悪化すれば、その後の医療施策の推進に支障が出かねないことも考えれば、関係者間の信頼関係と丁寧な合意形成こそが重要である。一方的な押しつけは逆効果になりかねない。

 前述したように政府は、行政が関与しやすい公立・公的病院の再編を先行しようとしている。その中で、へき地医療や救急、産科など不採算が見込まれる部門など民間で担えない分野に特化してダウンサイジングするよう、圧力を強めている。多額の税金が投入されている公立病院などに対して、民間医療機関の目は厳しい。痛みを伴う改革は公立・公的病院から、という方向性は、間違ってはいない。しかも公立病院の経営は厳しく、6割は赤字だ。自治体財政の観点からも、見直しは避けられまい。

 ただ、公立・公的病院が果たす役割の重みは地域ごとに異なる。過疎地では地域医療の中心的存在である場合が多く、統廃合にも限界がある。反面、公立・公的病院の病床数は全病床の3割にとどまり、その縮小だけでは問題の解決にならない。やはり、民間の医療機関も含めた地域全体の取り組みにつなげる必要がある。

競争から協調へ

 医療現場では、医師の働き方改革や、地方の医師不足も問題となっている。医療機関の連携を強め、役割分担を明確にして、重複していた機能を集約する。医療提供体制の見直しは、それらの課題の解決にも欠かせない。地域のすべての病院が、あらゆる機能をそろえて競合していては、いずれ共倒れになりかねない。医療機関が「競争から協調へ」と転じられるかどうかが問われている。

 成功事例もある。奈良県では、県が主導して公立の3病院を1つの救急病院と2つの地域医療センター(回復期、療養期)に再編した。これにより、切れ目のない医療を提供できるようになり、病床の稼働率は飛躍的な向上を見た。症例数が増え、医師の研修機能が向上したため、若手医師が集まりやすくなる副次的な効果もあった。山形県の北庄内地域では、赤字続きだった県立病院と市立病院が統合し、急性期と回復・療養期に役割分担するとともに、病床数を2割減らした。急性期の集約化・高度化で手術件数が増えたことなどから、経営状況も劇的に改善したという。

 地域医療を将来にわたって守るためには、限られた医療資源をそれぞれの地域でニーズに合わせて最大限効率的に活用する以外にない。その意味で、地域医療構想を実現しない未来はあり得ない。そして最終的に重要なのは、医療を受ける地域住民の意識と理解である。全国の様々な地域では、適切な受療行動や健康作りを広める住民運動も広がりつつある。地域医療構想に込められた「地域の問題解決は地域で」のメッセージを重視するなら、調整会議にこうした問題意識を持つ住民の参加を求めることも一案だ。政府や都道府県は、住民の不安を払拭すべく、十分な情報開示と丁寧な説明に努めてもらいたい。

プロフィル
林 真奈美( はやし・まなみ
 調査研究本部主任研究員。

無断転載禁止
1029893 0 読売クオータリー 2020/02/03 10:00:00 2020/02/03 10:00:00 https://www.yomiuri.co.jp/media/2020/01/20200122-OYT8I50052-T.jpg?type=thumbnail

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