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群馬大付属病院（前橋市）で乳児１０人が酸素欠乏症（メトヘモグロビン血症）を起こした原因は、冷暖房用の配管と上水管をつなぐバルブが腐食して、防食剤を含んだ水が上水管に流れ込んだことだった。同大が１６日、有識者らで構成される調査委員会の調査結果を発表し、斎藤繁院長は記者会見で「周辺住民や乳児の家族、病院を利用される方々に多大な心労をおかけし申し訳ない」と謝罪した。
防食剤は、さび防止のために冷暖房用の水に投入されていた。酸素欠乏症を引き起こす亜硝酸態窒素などが含まれ、乳児が飲んだミルクに使われた水からは、亜硝酸態窒素が環境基準（１リットルあたり０・０４ミリ・グラム）の１万２２５０倍検出されていた。
病院によると、冷暖房用の配管は、空調水が減った際に上水管から水を補給できるようになっていた。バルブには冷暖房用配管から上水管に水を流さないための装置が付いていたが、経年劣化により、開いた状態になっていた。
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